Y la COVID-19 sigue aquí

A lo largo de la pandemia de COVID-19, los expertos en enfermedades infecciosas han repetido una cantaleta: puede que estés harto del virus, pero el virus sigue entre nosotros.

Como todos los demás, los funcionarios y proveedores de salud desean que la epidemia termine. Al mismo tiempo, debemos vivir en un universo paralelo en el que la prevención y el manejo de la COVID-19 sigue siendo una prioridad diaria cuando todos los demás parecen haberse olvidado de ello. Esto es fundamentalmente lo que significa que una enfermedad se vuelva endémica: las personas con poder, privilegios y recursos ya no sienten que corren peligro y consideran la enfermedad principalmente un problema de “poblaciones vulnerables”.

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Los legisladores están en una situación difícil. Una encuesta reciente halló que solo el 19 por ciento de los estadounidenses encuestados califican el brote de coronavirus como un problema muy grave para el país. Al mismo tiempo, el financiamiento federal para la respuesta a la covid está disminuyendo hasta el punto en que la capacidad de los funcionarios para comprar nuevas vacunas está en riesgo.

A medida que el virus continúa mutando y los funcionarios electos optan por no implementar mandatos del uso obligatorio de cubrebocas, de la aplicación de vacunas o de la realización de pruebas, las autoridades deben identificar un término medio de estrategias que, al mismo tiempo, tengan la posibilidad de proteger la salud y sean ampliamente aceptables.

En Estados Unidos, los profesionales de la salud pública ya han pasado por este ciclo. A fines de los ochenta y principios de los noventa, brotes de resistencia a los medicamentos para la tuberculosis causaron infecciones letales que llevaron a infusiones masivas de fondos destinadas a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por su sigla en inglés) y los departamentos de salud locales. Durante la siguiente década, estos fondos lograron reducir drásticamente la tuberculosis entre los residentes nacidos en Estados Unidos, pero las infecciones se mantuvieron altas entre las comunidades de inmigrantes. Las personas con tuberculosis en las comunidades de inmigrantes a menudo requieren muchos más recursos para su manejo, dado que a menudo no tienen seguro, son indocumentados y desconfían de las agencias gubernamentales.

Sin embargo, la transición de la tuberculosis a un problema de las comunidades de inmigrantes significó que, mientras los funcionarios de salud pública y los hospitales continuaron luchando para tratar la enfermedad, los funcionarios electos ya no sintieron la urgencia de abordarla y el financiamiento federal en general disminuyó en dólares reales año tras año.

Un ejemplo más ilustrativo para la COVID-19 es lo que pasó con el VIH. El periodo de miedo generalizado comenzó a menguar después de la llegada de la terapia farmacológica altamente efectiva en 1996 y, en 2003, los CDC anunciaron que cambiarían su estrategia de prevención para el VIH con el fin de que se alejara de las campañas de concientización pública a gran escala para enfocarse en las pruebas de VIH en las poblaciones de mayor riesgo. Desde entonces, el VIH ha pasado progresivamente a un segundo plano de preocupación pública, a pesar de que las nuevas infecciones por VIH se han mantenido persistentemente altas a nivel nacional.

Al reconocer que el VIH ya no se consideraba una emergencia, los funcionarios de salud pública comenzaron a adoptar lo que se conoció como enfoques “estructurales” para la prevención. Las jurisdicciones buscaron crear herramientas y servicios para el VIH, como pruebas, tratamiento y condones, ampliamente accesibles y aceptados de tal modo que las personas tendrían que elegir activamente no usarlos.

Por ejemplo, en la ciudad de Nueva York, donde dirigí los programas de enfermedades infecciosas de la ciudad, requerimos que los departamentos de emergencia ofrecieran pruebas de VIH a cualquier adolescente o adulto que busque atención para cualquier dolencia, y ofrecer pruebas en bares y clubes gay. Lanzamos una campaña para animar a realizarse pruebas de VIH como parte rutinaria de una vida sexual divertida.

El enfoque estructural del VIH que amplía el alcance de la prevención de enfermedades y reduce las barreras al acceso de las herramientas de prevención nos da lecciones importantes para el manejo futuro de la COVID-19 en Estados Unidos.

Por ejemplo, ¿cómo se promueve el uso de mascarillas sin mandatos? Muchas personas dicen que no les gusta usar condones cuando tienen sexo, aunque usarlos reduce el riesgo de enfermedades. En lugar de exigir el uso de condones en lugares donde las personas se reúnen para tener relaciones sexuales, como hizo el gobierno tailandés con los burdeles en la década de 1990, el Departamento de Salud de la ciudad de Nueva York eligió inundar bares, clubes nocturnos y baños públicos con condones a partir de 2007. Durante el tiempo que supervisé este programa de 2011 a 2017, distribuimos decenas de millones de condones por año. Es importante destacar que el programa de disponibilidad de condones se combinó con una campaña de publicidad extendida que intentaba difundir el mensaje de que usar un condón no solo es benéfico para la salud, sino que también significa sexo divertido.

En una evaluación de 21 estudios de Estados Unidos y otros países, los investigadores encontraron que los programas de distribución de condones, particularmente en lugares donde las personas se encuentran con sus parejas sexuales, aumentaron su uso. Los componentes críticos del éxito fue hacer que los condones estuvieran disponibles, hacerlos accesibles y que su uso fuera aceptable. Cuando se combinaron, los programas aumentaron el uso de condones entre importantes grupos de mayor riesgo, como adolescentes, quienes consumen drogas inyectables y hombres gay. Los modelos estadísticos han demostrado que estos aumentos en el uso de condones redujeron la cantidad de personas infectadas con el VIH y otras infecciones de transmisión sexual.

Los gobiernos pueden aumentar el uso de mascarillas sin necesidad de mandatos haciendo que las mascarillas estén ampliamente disponibles en cualquier entorno comercial o público en el que las personas pasen tiempo juntas en espacios cerrados, especialmente durante las olas del virus. Los gobiernos estatales y locales pueden hacer lo que hizo la ciudad de Nueva York con los condones: contratar a un fabricante para obtener un suministro continuo de mascarillas de alta calidad (por ejemplo, las mascarillas tipo N95 o sus equivalentes).

A menudo las personas hacen valoraciones en fracciones de segundo basadas en lo que hacen los demás. Los humanos se preocupan inherentemente por encajar. He estado en eventos en los que me quité la mascarilla, porque sentí que era el único que la usaba. Al igual que con los condones, el uso de cubrebocas debe promoverse activamente, incluso cuando no haya ningún requisito de por medio: hacer que parezca socialmente aceptable usar una mascarilla y socialmente inaceptable criticar a quienes lo hacen.

Algunos pueden preguntarse si las mascarillas se han politizado tanto que tales iniciativas no funcionarían. Pero creo que hay una ventana de oportunidad para hacer que los agnósticos de las mascarillas sean más propensos a usarlas.

Lo más probable es que siempre haya un grupo de personas que nunca las usará, un grupo que a menudo si lo hará y muchas otras que harán una u otra cosa de manera intermitente. Si puedes impulsar a una fracción de los agnósticos de las mascarillas para que se las pongan durante las olas, eso podría reducir la transmisión cuando ocurre en una gran población. Los datos sugieren que la mayoría de los estadounidenses apoyan el uso de mascarillas en ciertos lugares.

Los gobiernos también pueden extender esta estrategia a las pruebas de la covid. Los kits de prueba rápida deben distribuirse en cualquier lugar donde las personas trabajen o se reúnan en interiores, especialmente porque, a diferencia de las pruebas de VIH, estos kits no requieren personal médico ni asesoramiento especial para obtener un resultado positivo.

Si bien los kits de prueba y las mascarillas pueden modificar nuestra arquitectura de la elección —lo que hace que las personas elijan usarlos donde normalmente no lo harían—, la arquitectura física también puede prevenir las infecciones por COVID-19.

La Casa Blanca anunció un iniciativa para mejorar la calidad del aire interior y reducir la transmisión de coronavirus a través de la ventilación, filtración y desinfección del aire. En salud pública, las intervenciones más efectivas son aquellas que no requieren que las personas cambien su comportamiento y en las que las opciones saludables simplemente están disponibles de manera predeterminada, como el agua limpia. A nivel estatal y local, los gobiernos deben considerar una legislación integral que requiera que las instalaciones se adhieran a estándares más estrictos de calidad del aire interior, así como que compren y proporcionen kits de prueba rápida y mascarillas de alta calidad a todos los empleados y clientes, así como muchas jurisdicciones exigen que las instalaciones cuenten con equipos o servicios adecuados por otras razones de salud y seguridad, incluidos baños de un tamaño apropiado y abastecidos, agua corriente limpia, botiquines de primeros auxilios, desfibriladores y extintores de incendios.

Los mandatos de vacunación —con los que yo estoy de acuerdo—, parecen haberse vuelto cada vez menos populares pero, ahora que las vacunas están disponibles, las muertes por covid en grupos como las personas mayores son imperdonables. Las ciudades deberían considerar recuperar los comprobantes de vacunas para ciertos negocios y eventos. Como política, no requieren que nadie se vacune, pero hacen que la vida diaria sea muy inconveniente si no has recibido tus vacunas, de manera similar a cómo las prohibiciones de fumar en interiores reducen el consumo de cigarrillos al hacerlo más difícil y socialmente menos aceptable.

La historia de la salud pública muestra que los funcionarios electos y el público en general solo pueden concentrarse en una emergencia por un tiempo limitado. Si bien los funcionarios de salud y yo nos preocupamos por las formas en que este virus continúa evolucionando hacia una amenaza mayor, muchas personas han pasado a otras preocupaciones.

Los funcionarios electos ahora detestan ser vistos como coercitivos o centrados en otra cosa que no sea la recuperación. El presidente de Estados Unidos, por ejemplo, hace poco les dijo a los estados que usaran el financiamiento de ayuda para la COVID-19 que no hayan gastado en prevención del crimen.

Incluso utilizando solo una fracción de estos fondos en iniciativas de COVID-19, los gobiernos estatales pueden trabajar para hacer que nuestras vidas sean más seguras frente a amenazas microscópicas, y sin que nos demos cuenta, al cambiar las normas sobre el uso de mascarillas, la realización de pruebas, las vacunas y la calidad del aire en espacios cerrados.

Jay Varma es profesor en la Facultad de Medicina Weill Cornell. Es epidemiólogo y estudia las respuestas a larga escala de las enfermedades infecciosas.

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