Cd. de México (Reforma).- Los opioides de uso médico, como el fentanilo o la morfina, son básicos para brindar calidad de vida a pacientes que experimentan dolor crónico o una muerte digna a quienes se encuentran en etapas terminales; el desabasto, sin embargo, se ha agudizado en el País impactando también otras áreas de la medicina donde estos fármacos son necesarios, alertan especialistas. No sufrir dolor es un derecho humano; abandonar a quienes lo padecen, puede ser criminal.
SUFREN PACIENTES FALTA DE OPIOIDES
El fentanilo de uso médico ha comenzado a escasear engrosando la lista de fármacos en carencia que sirven para tratar a pacientes que sufren de dolor crónico.
El desabasto de analgésicos opioides para control del dolor es un problema que aqueja al País desde hace mucho tiempo y que, según médicos especialistas en el tratamiento de esta afección, se ha agudizado severamente desde hace al menos cinco a seis meses, tanto en el sector público como privado.
En por lo menos la mitad de las entidades de la República no hay fentanilo en parche o vía oral para manejo de dolor crónico, mientras que el 40 por ciento de los estados del País tampoco cuentan con morfina, reveló una encuesta de la Asociación Mexicana para el Estudio y Tratamiento del Dolor realizada entre febrero y marzo a 250 médicos.
Ignacio Reyes, coordinador nacional de delegados de esta asociación, advierte que incluso hay escasez de fentanilo que se emplea en las cirugías en alrededor de un 15 por ciento de las entidades.
“Se escasea con periodicidad el fentanilo inyectable; el que se utiliza para quirófano; sobre todo en el sector público y sobre todo en la Secretaría de Salud“, señala.
Reyes asegura que, de acuerdo con los datos de la encuesta, la mayoría de los médicos que prescriben opioides en el País han tenido la necesidad de cambiar la receta de los pacientes por la falta de disponibilidad de los fármacos.
“Nueve de cada 10 encuestados respondieron esto, entonces realmente tenemos un problema muy importante, tenemos un desabasto no de todas las sales, pero sí de los medicamentos más comunes, como la morfina, que es la piedra angular para el tratamiento del dolor por cáncer según la Organización Mundial de la Salud (OMS).
“Tenemos desabasto de oxicodona, de hidromorfona, de fentanilo de la presentación de parches y tabletas sublinguales que se utilizan para el dolor severo”, alerta.
De acuerdo con el especialista, hasta la fecha no existe una postura de las autoridades sanitarias sobre este desabasto de opioides.
“Hemos preguntado a los representantes médicos o gerentes de las empresas que elaboran los medicamentos y nos dicen: ‘Doctor ya metí los permisos pero no hemos tenido respuesta para la liberación del medicamento’ o ‘El medicamento yo no lo hago en México, lo importo 100 por ciento y está parado en la aduana’“.
Reyes refiere que el desabasto empezó a agudizarse desde hace cinco meses y se ha originado un efecto dominó, es decir, si no hay el medicamento número uno, se emplea el fármaco número dos, y cuando este se acaba se usa el número tres y así sucesivamente.
“Se pueden intercambiar, el punto es que si se intercambian no porque el paciente lo requiera, sino porque no hay disponibles en el País se empiezan a acumular las necesidades y empieza a haber un desabasto progresivo de los medicamentos, porque cada vez más pacientes van requiriendo la sal disponible”, ejemplifica.
La prohibición general a la que llamara el Presidente Andrés Manuel López Obrador en una de sus conferencias matutinas debido a la lucha contra el tráfico y uso inadecuado de los opioides afecta también a los pacientes que médicamente requieren estos fármacos, apunta Reyes.
“(Es) una estrategia prohibitiva cuando sabes que existe una necesidad médica. Estás (afectando) a personas que no lo merecen”, insiste.
Además, aclara, la trazabilidad de los opioides de uso médico es tan estricta por parte de la Cofepris que no habría cabida para que se introduzcan en el terreno del mercado del llamado consumo recreativo.
“No sufrir de dolor es un derecho humano fundamental, por lo que el desabasto o falta de certeza en la continuidad del medicamento, ya sea en el sector público o privado, es un atentado contra este derecho”, sentencia el médico.
‘UN ACTO CRIMINAL’
Ante el grave desabasto de opioides en el País, los pacientes con enfermedades terminales están muriendo con dolor, lamenta Alfredo Covarrubias, director general del Centro Algia para Educación en Salud y vicepresidente del Colegio de Anestesiólogos de Tlaxcala.
“En México, es la verdad triste, frustrante y lamentable; ya no tenemos morfina disponible en las farmacias, no hay oxicodona disponible en las farmacias, no hay hidromorfona, no hay metadona, y a raíz de lo que se ha comentado por diversos grupos oficiales, el fentanilo empieza a escasear también.
“Entonces la gente se está muriendo con dolor. Es triste, sí; muy lamentable, sí, indeseable también; ¿criminal?, pues eso (queda) en las conciencias de cada uno”, dice Covarrubias, también experto del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.
Y es que de acuerdo con el especialista, el hecho de no tratar el dolor al final de la vida puede ser considerado un acto criminal, pues es mandato que todos tengan tratamiento para el control del dolor.
Covarrubias explica que el dolor se trata con analgésicos y éstos pueden ser opioides y no opioides. Pero, los no opioides pueden tener efectos adversos indeseables.
Los antiinflamatorios, por ejemplo, son medicamentos que disminuyen el flujo sanguíneo renal y no es tan conveniente usarlos en personas con problemas renales, además de que ayudan a la disminución de los dolores leves a moderados, y no ayudan a paliar los moderados a severos.
“Entonces si tengo dolores moderados a severos requiero fármacos analgésicos del grupo opioides. El problema es que en México no se ha entendido que una cosa son los fármacos de uso médico y otra cosa los opioides de uso recreativo. Y que para todos los fármacos de uso médico la Cofepris tiene un registro. Cofepris sabe quién lo produjo, en qué aduana específicamente está el opioide, a qué farmacia llegó y los médicos tenemos un recetario con código QR y Cofepris sabe qué médico prescribió el opioide y a quién se le prescribió, es decir, se tiene un control muy específico con los fármacos de uso médico”.
De acuerdo con el anestesiólogo, mientras en Estados Unidos y Canadá se consumen entre 800 y 900 miligramos per cápita de morfina -más del 50 por ciento de los opioides a nivel mundial-, en Latinoamérica se consumen 12 miligramos per cápita y en México únicamente 6 miligramos per cápita.
“La crisis de opioides en México es porque no hay, ¿y entonces, los pacientes que están en sus últimos días de vida con qué les vamos a quitar el dolor si no hay opioides?”, cuestiona.
Nueve de cada 10 pacientes con cáncer al final de su vida tienen dolor, señala el especialista en medicina del dolor y cuidados paliativos, que puede ser moderado a severo y lo tienen todo el día.
Hay otros pacientes que pueden no tener cáncer y, sin embargo, padecen dolores importantes al final de su vida por complicaciones de sus enfermedades, como lupus catastrófico, VIH o insuficiencia renal terminal.
Covarrubias lamenta también que, aunado al desabasto de medicamentos contra el dolor, como morfina y fentanilo, se suma la falta de especialistas en medicina paliativa.
“No llegamos ni a los 200”.
ESCASEZ DISPARA PRECIOS
“Nuestros pacientes requieren opioides de intensidad moderada a intensa y desde hace más de seis meses en el País hay desabasto; no hay. Hay una escasa cantidad y muchas dificultades para el acceso. A nuestros pacientes los hemos tenido que rotar a otros analgésicos con menos potencia y mayores efectos adversos y a veces no es posible controlar los síntomas”, la cita es de Lorena Isabel Pérez Velázquez, experta del Centro de Cuidados Paliativos de México.
Con preocupación, la especialista en el control del dolor y cuidados paliativos, señala que la morfina es empleada no sólo para el manejo del dolor sino también para calmar a pacientes en crisis por falta de oxígeno, y no hay.
“Tengo seis meses que no puedo prescribir morfina. No hay en farmacias ni del sector salud, ni en farmacias privadas”, dice Pérez Velázquez.
De acuerdo con la experta, las declaraciones del Presidente respecto a la prohibición del fentanilo en el sector médico no sólo han ocasionado que ya haya escasez para el campo de la medicina, sino que, además, se ha encarecido.
“Ha habido una repercusión importante. Es muy difícil conseguirlo, no hay en existencia en las farmacias. A veces tienen que trasladarse a otros estados para obtenerlo. Una caja en Baja California; otra en Chiapas, en Querétaro y Guadalajara, y se van por ellas porque necesitan el medicamento.
“Una caja de parche de cinco te dura no más de una semana, cuesta entre 4 y 5 mil pesos; ha aumentado en un 30 por ciento, aproximadamente”, estima.
La especialista comenta que los pacientes experimentan desesperanza, pues en algún momento estuvieron bien controlados con los opioides, aunque siempre ha sido complicado su acceso.
“Genera un estrés terrible”, afirma. Ante el desabasto ha tenido que prescribir a sus pacientes fármacos menos potentes, pero “obviamente el control de síntomas no es el mismo”.
GRAVE PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA
El dolor crónico, definido por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor como aquel que dura más de tres meses, es un grave problema de salud pública en el País.
“Las Caras del Dolor Crónico en México”, un estudio reciente realizado por el Centro Algia para Educación en Salud, reveló que uno de cada cinco adultos vive con esta condición.
La frecuencia es similar a lo que ha reportado la Organización Mundial de la Salud (OMS) y sociedades europeas de dolor, precisa Alfredo Covarrubias, director general del centro y vicepresidente del Colegio de Anestesiólogos de Tlaxcala.
El también experto del Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición, Salvador Zubirán explica que la investigación realizada en 2019 abarcó Nuevo León, Tlaxcala, Estado de México, Puebla, Chihuahua y Ciudad de México.
“(Al dolor crónico) también lo han definido como aquel que sobrepasa el tiempo que se espera la curación de un padecimiento agudo”, explica Covarrubias.
- Los detonantes
El anestesiólogo apunta que en el País, las principales causas de dolor se derivan de enfermedades musculoesqueléticas.
“Son las más frecuentes y muchas de ellas se asocian a estilos de vida poco saludables”, advirtió.
La OMS refiere que estos padecimientos comprenden más de 150 trastornos y suelen cursar con dolor, la mayoría de las veces persistente.
Se trata de enfermedades que limitan la movilidad de las personas, impactan en las actividades cotidianas, reducen el desempeño laboral y pueden causar discapacidad en grados avanzados.
Entre ellas se cuentan las que afectan las articulaciones (artrosis, artritis reumatoide, gota, espondilitis anquilosante); los huesos (osteoporosis, osteopenia y traumatismos por fracturas); músculos (sarcopenia); la columna vertebral (dolor de espalda y de cuello); varias regiones del cuerpo (dolor generalizado y enfermedades inflamatorias).
En el País, un precursor de padecimientos es el sedentarismo, asegura Covarrubias, pues, de acuerdo con la más reciente Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT), sólo 30 por ciento de los mexicanos cumple con la sugerencia establecida por la OMS, de realizar 150 minutos de actividad física a la semana.
“Es decir, 70 por ciento de la población no realiza ninguna actividad física”, apunta.
Agrega que otra causa importante es el sobrepeso y la obesidad: siete de cada diez mexicanos los padecen.
También, advierte el experto en medicina del dolor y cuidados paliativos, se relaciona a complicaciones asociadas con la diabetes y prácticamente dos de cada diez mexicanos tienen esta enfermedad.
“Al momento que se diagnostica la diabetes, de acuerdo con algunos autores, ya han pasado cinco años y en muchos de los pacientes hasta 10 años, prácticamente el 60 por ciento va a desarrollar polineuropatía diabética, y en 25 por ciento ésta será dolorosa”.
- Advierten por autoprescripción
Covarrubias indica que para el tratamiento del dolor puede recurrirse a la terapia con activación física, y también existen fármacos. Los medicamentos para el control del dolor pueden ser analgésicos, opioides y no opioides.
Los analgésicos opioides se prescriben a pacientes cuando la intensidad del dolor es de moderada a severa. Muchos pacientes con enfermedades en etapa terminal, como cáncer, sufren intensos dolores todo el tiempo y requieren opioides.
Por otro lado, están los pacientes que no tienen cáncer, pero padecen fuertes dolores por otras circunstancias y también los requieren. Estos fármacos sólo pueden ser adquiridos bajo prescripción médica, pero en el País hay desabasto.
Respecto a los analgésicos no opioides, los cuales se pueden adquirir incluso sin receta médica, el problema es que hay personas que se los autoprescriben y esto puede ser contraproducente.
“El consumo inadecuado de fármacos puede llevar también a efectos adversos poco deseables; la autoprescripción puede condicionar en muchas personas problemas a nivel gastrointestinal, como gastritis erosivas; problemas a nivel renal; pacientes con diabetes tienen más riesgos por la nefropatía diabética de fondo”, indica.
Covarrubias señala que, de acuerdo con el estudio “Las Caras del Dolor Crónico en México”, seis de cada diez personas con esta condición consume medicamentos contra el dolor y de este total, un 20 por ciento se los autoprescribe.
FENTANILO MÉDICO, UN BÁSICO
Los usos del fentanilo en la medicina, un potente analgésico opioide y cuyos efectos principales son la analgesia y la sedación, van más allá del control del dolor intenso.
“No se puede hacer una cirugía a corazón abierto sin fentanilo. No se pueden hacer muchos procedimientos quirúrgicos sin fentanilo. La falta de fentanilo incremente la morbimortalidad asociada al evento quirúrgico”, advierte Alfredo Covarrubias, director general del Centro Algia para Educación en Salud.
El anestesiólogo, especialista en medicina del dolor y cuidados paliativos, explica que el fentanilo y sus análogos de uso médico –sufentanilo y remifentanilo-, son más potentes que la morfina y se requieren dosis pequeñas para producir la misma analgesia.
“Un miligramo de fentanilo equivale a 50 o 100 miligramos de morfina. La vida media de eliminación es muy corta, por ello, se elimina muy rápido, se obtienen concentraciones en sangre más rápido.
“Los otros opioides tienen vidas muy largas y gran acumulación. Esto se asocia a un mayor tiempo de intubación. Más tiempo en quirófano es más riesgo“, explica el vicepresidente del Colegio de Anestesiólogos de Tlaxcala.
Además, durante la pandemia de Covid-19, ejemplifica el médico, el fentanilo fue un fármaco fundamental para el manejo de la sensación de ahogo, de falta de aire en los pacientes, porque con cierta dosificación puede causar depresión respiratoria.
“Estaban en una situación crítica y se requerían fármacos que se eliminaran rápidamente, por eso muchos necesitaron fentanilo”, dice.
En el caso de las enfermedades cardiovasculares, el uso del fentanilo es crucial, apunta, si los pacientes llegan a desarrollar complicaciones asociadas a padecimientos hipertensivos; una arteroesclerosis, puede condicionar trombos, que pueden ser muy dolorosos y causar eventos isquémicos.
La isquemia, que es la falta de sangre a una parte del cuerpo, como una extremidad, produce también mucho dolor, por lo que el uso de fentanilo en estos casos es fundamental.
Por otro lado, el fentanilo es un fármaco de primera línea para el manejo asociado al infarto agudo al miocardio.
“El infarto es una de las eventualidades de urgencias más dolorosas que existen. De hecho, la forma en la que se presenta en la gran mayoría de los casos es como un dolor en el área del corazón, en el área precordial, que se distribuye hacia el brazo, el cuello o la cara, este dolor tan importante requiere manejo con analgésicos potentes como los opioides”, señala Covarrubias.
Dadas las características del fentanilo, que se obtienen concentraciones en sangre muy rápido y tiene una vida de eliminación muy corta, explica el anestesiólogo, se puede graduar la dosis específica que requiere el paciente mientras se está infartando y se controla el dolor, en lo que el personal médico resuelve los otros problemas asociados con la disfunción cardiaca.
“De hecho, en las guías para el manejo del infarto agudo al miocardio de la Asociación Americana de Cardiología se encuentran fármacos como la morfina y el fentanilo”, apunta.
TESTIMONIO
‘HAY DÍAS MALOS Y DÍAS MÁS MALOS’
Los días para Brígida, quien tiene cáncer de colon, pueden ser malos o muy malos, eso depende de la actividad tumoral, pues ante el desabasto de fármacos opioides en el País, la mujer de 80 años vive con dolor permanente.
“Ella tiene dolores en todo el cuerpo. Se va focalizando en diferentes puntos. Hay días malos y días más malos; depende de la actividad tumoral, hay días muy, muy desgastantes.
“Ella me lo dice: ‘Este dolor vive conmigo’. A veces se intensifica más. Vive con ese dolor”, cuenta Norma, hija de Brígida, quien se encarga de los cuidados de su mamá.
De acuerdo con la joven, la última vez que adquirieron morfina, opioide con el que le controlaban el dolor a su madre, fue en octubre del año pasado.
“Siempre ha sido un problema obtenerlo, pero a partir de esa fecha no hay. También en el Seguro Social hay desabasto del medicamento”, afirma.
Narra que su madre, quien vive con esta enfermedad desde 2020, se atendía en el Centro Médico Nacional La Raza, y cuando el medicamento empezó a escasear en el IMSS lo buscó en el sector privado, pero posteriormente tampoco fue posible conseguirlo.
Norma explica que ante el desabasto de morfina, los médicos buscaron opciones de tratamiento, y casi siempre había efectos adversos, pero el último cambió fue contraproducente.
“Fue terrible. Cada cambio de medicamento le ha causado trastornos leves, pero el último con mi mamá fue muy fuerte.
“Sentía un dolor intenso, que se reventaba por dentro, lo suspendimos, su cuerpo no lo aceptó”, dice.
Ante esta situación, tanto el paciente como el familiar experimentan un profundo desgaste emocional, agrega Norma.
“Es terrible que busques en el sector salud público y privado todas las opciones y que no encuentres el medicamento para poder suavizar un poco el dolor de ese paciente, que realmente lo ves sufrir. Hemos ido a Querétaro y a donde nos mandaban, pero… no hemos conseguido el medicamento”.
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